scelta magliette personalizzate

premiazioni

BANNER ADOTTA E1 PRIMARIE-24bit

in treno con Albert

MODULO ISCRIZIONE A ESPLICA
L’Associazione Esplica no profit tratterà i dati inseriti nel presente modulo esclusivamente per l’aggiornamento del Libro Soci e per tutti i processi necessari al corretto funzionamento della gestione dell'Associazione.

I dati contrassegnati con * sono obbligatori


nominativo socio presentatore (se prima iscrizione)     
tipologia socio *    
tipologia scuola frequentata (se socio studente)    
classe / anno di frequenza (se socio studente)    
nome e indirizzo scuola / università (se socio studente)    
corso di Laurea (se socio studente universitario)    
matricola (se socio studente universitario)    
DATI ANAGRAFICI
nome *  
cognome *  
comune di nascita *  
prov. *  
data di nascita * 
comune di residenza *  
prov. *  
indirizzo (via, piazza ecc...) *  
n° civico *  
C.A.P. *  
codice fiscale *  
tipo di documento *    
numero documento *    
luogo rilascio *    
data rilascio *    

INFORMAZIONI DI CONTATTO
email *  
telefono fisso     
telefono cellulare     
contatto skype     

ALTRE INFORMAZIONI
titolo di studio     
campi di interesse     

DETTAGLI ISCRIZIONE
tipo di iscrizione      *
forma di pagamento effettuato *